PERSOONSGEGEVENS:
Voor- en achternaam:  
Adres:
Postcode + Woonplaats: (1234AB)
E-mail adres:
Geboortedatum: (30/12/2000)
Geslacht: Man Vrouw
Telefoonnummer: (0123456789)
2e Telefoonnummer: (0123456789)

AANMELDING:
Andere gezinsleden ook lid van de club: Ja Nee
Hoe bent u in contact gekomen met Eindhoven Atletiek?
Opmerking
Met ingang van:
Lidsoort: Pupil ABC
Junior CD
Junior AB
Senior
Master
 		Recreant
Sportief Wandelen
Wandelaar
Jurylid/Medewerker
Trainingslid
  Aan het inschrijven zijn eenmalige kosten van €5,95 verbonden.
Deze worden bij de eerste contributie betaling verrekend.
Wedstrijdlicentie: Ja Nee
Een wedstrijdlicentie is verplicht voor jeugdleden.
Automatische afschrijving Contributie: Ja Nee
Rekeningnummer: (0123456789)
Indien u 'Ja' kiest, wordt er per e-mail een machtigingsformulier opgestuurd.
Indien u 'Nee' kiest, zijn er administratiekosten verbonden; dit is € 2,50 per kwartaal.
KNAU-leden/ overschrijvingen: KNAU-vereniging
KNAU-lidnummer
Aan het overschrijven zijn eenmalige kosten van € 8,55 verbonden.
Aanmelden voor nieuwsbrief: Ja Nee

ONDERTEKENING:
Plaats:
Datum: (30/12/2000)
Ondertekenaar: (18+ jaar)

Controleer uw gegevens, na het versturen kunnen deze niet meer gewijzigd worden!

Na het versturen ziet u nogmaals uw gegevens; u kunt deze dan uitprinten voor uw eigen administratie.
Indien u een correct e-mailadres heeft opgegeven ontvangt u van ons een bevestigingsmail.